Manejo de enfermedades crónicas en el contexto de la Covid-19

Manejo de enfermedades crónicas en el contexto de la Covid-19 (inglés)

Esta página (en inglés) resume importantes consideraciones para el cuidado de personas con enfermedades crónicas durante la pandemia COVID-19. A continuación se resumen los puntos clave de la guía. Esta información se revisa y actualiza continuamente, y se van añadiendo más enfermedades a la lista. La guía completa sobre la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-2019) incluye información sobre el diagnóstico y el manejo, así como la prevención, el diagnóstico diferencial, la epidemiología, la etiología, el pronóstico y las complicaciones. Guía completa (en inglés)

Consideraciones>Consideraciones para pacientes con enfermedades dermatológicas que reciben medicamentos que afectan la respuesta inmunológica1 2

Deben evitarse las consultas presenciales no esenciales, y las citas deben reprogramarse o realizarse mediante la telemedicina.
Los pacientes que toman medicamentos que afectan la respuesta inmune pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19: por ejemplo, pueden no desarrollar fiebre.
Las directrices del Reino Unido recomiendan que los pacientes con infección por COVID-19 conocida o probable continúen con los tratamientos tópicos, y que las afecciones dermatológicas de nueva aparición se traten con tratamientos tópicos si es posible, en lugar de tratamientos sistémicos que actúen sobre el sistema inmunológico. Si el paciente ya está tomando un tratamiento sistémico, se le debe aconsejar que continúe con la hidroxicloroquina, cloroquina, mepacrina, dapsona y sulfasalazina, y que no deje de tomar repentinamente corticoesteroides orales. Todas las demás terapias inmunosupresoras orales, biológicas y anticuerpos monoclonales podrían suspenderse temporalmente durante la infección por COVID-19. Los riesgos y beneficios de la suspensión deben considerarse cuidadosamente con el paciente o su cuidador, incluyendo la consideración del efecto que la suspensión del tratamiento puede tener sobre otras enfermedades concomitantes.
Las directrices del Reino Unido recomiendan que para los pacientes de los que no se sabe si tienen una infección por COVID-19, los riesgos y beneficios de iniciar o continuar un fármaco que afecta al sistema inmunológico deben considerarse cuidadosamente, considerando también si actualmente se les va a poder supervisar tal y como requiere el uso de esos fármacos.

La Asociación Británica de Dermatólogos ha elaborado una tabla de estratificación de riesgos, para su uso con pacientes que toman diferentes medicamentos que afectan a la respuesta inmunológica, dando recomendaciones para diferentes niveles de protección contra COVID-19. Tabla de estratificación de riesgos (en inglés)

Consideraciones para los pacientes que reciben terapia sistémica contra el cáncer

Los pacientes corren el riesgo de padecer una enfermedad grave si presentan COVID-19 después de recibir un tratamiento sistémico contra el cáncer, siendo la tasa de letalidad es mayor en los pacientes con cáncer (4). Los pacientes pueden presentar síntomas atípicos de COVID-19, y otras afecciones, en particular la sepsis neutropénica y la neumonitis, pueden imitar a COVID-19. (5) Los pacientes con fiebre u otros síntomas de infección deben someterse a una evaluación exhaustiva (6).

Las directrices del Reino Unido recomiendan que el tratamiento sistémico contra el cáncer se aplace, si es posible, en los pacientes que tienen COVID-19 hasta que el paciente haya tenido al menos una prueba negativa. El tratamiento sistémico anticanceroso puede continuarse si es necesario para controlar urgentemente el cáncer. (5)

Las directrices del Reino Unido recomiendan que se le debe dar prioridad a los siguientes tratamientos sistémicos contra el cáncer: (5)

  • Tratamiento curativo con una alta (más del 50%) probabilidad de éxito
  • Tratamiento adyuvante o neoadyuvante que añade al menos un 50% de posibilidades de curación a la cirugía o la radioterapia solas, o tratamiento administrado en caso de recaída.

Uso de inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Las personas con enfermedades cardiovasculares corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves y de morir a causa de la COVID-19; sin embargo, actualmente no hay pruebas de que deba interrumpirse el uso de los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en estos pacientes. Los grupos de estudio británicos, europeos y estadounidenses han publicado declaraciones en las que destacan la falta de pruebas de esta asociación y aconsejan firmemente que los pacientes sigan tomando sus inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II según lo prescrito (11)(12)(13) Cualquier cambio en la medicación debe basarse en la evaluación del riesgo de cada paciente por parte de un médico.

Insuficiencia renal aguda

Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar una insuficiencia renal aguda (IRA), proteinuria o hematuria. La insuficiencia renal aguda es un factor de riesgo de mortalidad intrahospitalaria (14). El tratamiento de la insuficiencia renal aguda en los pacientes con COVID-19 parece ser el mismo que en otras poblaciones, incluyendo la terapia renal sustitutiva si es necesario (15).

Asma

Los pacientes deben seguir tomando sus medicamentos prescritos para el asma como de costumbre, incluyendo corticoesteroides inhalados, orales y terapia biológica.(16)(17) La Iniciativa Global para el Asma (GINA) aconseja que todos los pacientes tengan un plan de acción escrito para que sepan cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar los medicamentos de alivio y control, y cuándo buscar ayuda médica. GINA aconseja que se eviten los nebulizadores en los ataques agudos debido al riesgo de transmisión de partículas virales respiratorias, y que se pueda utilizar un inhalador de dosis medida presurizada y un espaciador con boquilla o una mascarilla facial ajustada para administrar un agonista beta-2 de corta acción en su lugar (16)

Las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. también consideran que la terapia con nebulizadores es un procedimiento de generación de aerosoles de alto riesgo. 18) Sin embargo, las directrices del Reino Unido aconsejan que se sigan utilizando nebulizadores, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara del nebulizador y no transportará partículas de virus del paciente. (17) La broncoscopia y la mayoría de las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, sólo deben realizarse en casos urgentes y si los resultados tendrán un impacto directo en la atención del paciente.(16)(17)

Los pacientes deben asegurarse de que tienen un suministro suficiente de medicamentos en casa, pero no deben acumularlos. Se debe recordar a los pacientes que no deben compartir los inhaladores ni los espaciadores con otras personas.

Aconsejar a los pacientes que COVID-19 puede presentar síntomas similares a un ataque de asma (por ejemplo, tos, falta de aliento); sin embargo, es más probable que síntomas adicionales como fiebre, fatiga y cambios en el gusto u olfato sugieran una infección por COVID-19. (19)

Cáncer de mama

La Sociedad Americana de Cirujanos de mama ha publicado recomendaciones para la priorización, tratamiento y triage de pacientes con cáncer de mama durante la pandemia COVID-19.(20) Las situaciones de mayor prioridad para el tratamiento durante la pandemia son:

  • Enfermedad de mama potencialmente inestable (por ejemplo, hematoma, infección): evaluación y cirugía
  • Nuevo diagnóstico de cáncer de mama invasivo (podría ser adecuado el uso de telemedicina)
  • Cirugía: revisión del colgajo de mastectomía por causa isquémica; revascularización/revisión del colgajo de tejido autólogo.
  • Quimioterapia: quimioterapia neoadyuvante/adyuvante para el cáncer de mama triple negativo y HER2 positivo; quimioterapia temprana que probablemente mejore los resultados en la enfermedad. metastásica; finalización de la quimioterapia adyuvante/ neoadyuvante ya iniciada; terapia endocrina adyuvante o metastásica.
  • Radioterapia para masas mamarias dolorosas e inoperables; continuación de la radioterapia ya iniciada; tratamiento de lesiones metastásicas críticas (por ejemplo, metástasis cerebral, compresión de la médula espinal).

Las directrices del Reino Unido recomiendan dar la máxima prioridad a los pacientes que reciben: (5)

  • Tratamiento curativo sistémico contra el cáncer con una alta (más del 50%) probabilidad de éxito.
  • Tratamiento sistémico anticanceroso adyuvante o neoadyuvante que añade al menos un 50% de posibilidades de curación a la cirugía o la radioterapia solas o al tratamiento administrado en caso de recaída.

Reanimación cardiopulmonar (RCP)

en el contexto de COVID-19, debido a los procedimientos de generación de aerosoles, la proximidad de múltiples trabajadores de la salud y el paciente, y la necesidad de trabajar con rapidez.

Si se reconoce un paro cardíaco (el paciente no responde y respira de forma anormal) busque la respiración, pero no abra la vía respiratoria ni escuche/sienta la respiración colocando la cara cerca de la boca del paciente.(21)(22)(23)

En los entornos hospitalarios para casos agudos, todos los miembros del equipo de reanimación deben llevar un equipo de protección personal (PPE) completo para procedimiento de generación de aerosoles (AGP) antes de entrar en la habitación; no se deben iniciar compresiones torácicas ni procedimientos en las vías respiratorias sin un PPE completo de AGP. Se debe restringir el número de personal en la sala y las intervenciones en la vía aérea deben ser realizadas por personal experimentado, minimizando el riesgo de aerosolización. (21)(22)(23)

En los entornos de primeros auxilios y extrahospitalarios, los intervinientes deben realizar la reanimación sólo por compresión y desfibrilación (donde haya acceso); se puede colocar un paño sobre la boca y la nariz del paciente si se percibe un riesgo de infección. Es más probable que el paro cardiaco pediátrico sea causado por un problema respiratorio, y la ventilación es vital, por lo que los intervinientes pueden considerar que el riesgo de no administrar respiraciones artificiales de rescate podría ser mayor que el riesgo de transmisión de COVID-19.(21)(22)(23)

Enfermedad renal crónica

Los pacientes que reciben hemodiálisis tienen un mayor riesgo de infectarse con COVID-19 y un mayor riesgo de enfermedades graves. (24)(25)

Las directrices estadounidenses e internacionales recomiendan que a los pacientes con fiebre o síntomas respiratorios se les pida que se pongan en contacto con la unidad de hemodiálisis antes de llegar y que se les aísle y se les examine para detectar el COVID-19 a su llegada.(26)(27) A cada paciente se le debe controlar la temperatura nada más llegar. Los pacientes con síntomas respiratorios deben ponerse una mascarilla al entrar en la unidad de hemodiálisis y usarla hasta que salgan de la unidad. (27)

Las directrices del Reino Unido recomiendan que los pacientes sean examinados antes de cada sesión de diálisis para evaluar si se sabe o se sospecha que tienen COVID-19, o si han estado en contacto con alguien en el que se ha confirmado la presencia de COVID-19. Los pacientes que puedan tener COVID-19 deben ser examinados, idealmente usando un test rápido. Deberían ser evaluados por causas alternativas para sus síntomas y valorar si la diálisis se puede retrasar hasta que se conozcan los resultados de la prueba.(28)

Las directrices de EE.UU. aconsejan que se mantenga una distancia de 2 metros entre los pacientes en la sala de espera y durante la diálisis. Los pacientes pueden esperar en su vehículo y recibir un mensaje cuando sea su turno para entrar en la unidad de diálisis.(27)(28)

Los pacientes con fiebre deben recibir diálisis en el último turno del día hasta que se excluya la infección por COVID-19. (26) Las directrices del Reino Unido recomiendan que los pacientes reciban diálisis en cohortes, según su estado de COVID-19. Si un paciente resulta positivo para COVID-19, debe permanecer en esa cohorte durante 7 días o hasta que sus síntomas se resuelvan, lo que sea más largo.( 28)

Los profesionales de la salud que atienden a pacientes con COVID-19 deben seguir las precauciones recomendadas para el control de infecciones. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan precauciones estándar, de contacto y de aerosoles. (27)(28) Si los pacientes que reciben diálisis en casa desarrollan síntomas, ellos y sus cuidadores y asistentes deben ser examinados.(28)

Los receptores de trasplantes de riñón corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. Se les aconseja que tomen precauciones particularmente estrictas de prevención de infecciones y de distanciamiento social. (25)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Los pacientes con EPOC corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por COVID-19 y deben seguir cuidadosamente los consejos sanitarios.

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) aconseja que los pacientes deben mantener su tratamiento habitual y que actualmente no hay pruebas que recomienden evitar los corticoesteroides (inhalados u orales) en los pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19. (29)

Las directrices del Reino Unido también aconsejan que los pacientes que se administran corticoesteroides inhalados deben retrasar cualquier retirada planificada. (30)

Las exacerbaciones de la EPOC deben ser manejadas por el paciente siguiendo su plan individualizado, y no debe haber ningún cambio en la prescripción anticipada de antibióticos y corticoides de rescate. Los pacientes no deben comenzar a tomar antibióticos y corticoesteroides de rescate para tratar los síntomas de la COVID-19, y no deben comenzar a tomar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo.(30)(31) Los pacientes que ya están tomando antibióticos profilácticos deben continuar tomándolos como se les ha prescrito (a menos que haya una nueva razón para dejar de hacerlo, como los efectos secundarios). (30)

Para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas, y un peor resultado de la infección por COVID-19, se aconseja a los pacientes que todavía fuman que dejen de hacerlo.(30)(31)

Los pacientes que reciben oxigenoterapia deben continuar según lo pautado, y los que utilizan técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias también deben continuar, pero deben tomar precauciones adicionales para proteger a los miembros de la familia, ya que inducir el esputo puede generar aerosoles infecciosos (30). También se aconsejan precauciones para los que reciben ventilación no invasiva en el hogar, ya que éste es también un procedimiento potencialmente infeccioso que genera aerosoles. (30)

Las directrices del Reino Unido afirman que la nebulización no se considera un procedimiento de generación de aerosoles virales y puede seguir utilizándose, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara del nebulizador y no transportará partículas de virus del paciente. (30) Sin embargo, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) considera que la nebulización tiene un potencial de generación de aerosoles - ver Asma, más arriba. (16) Las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. también consideran que la terapia de nebulización es un procedimiento de generación de aerosoles de alto riesgo. (18)

La Sociedad Británica del Tórax ha desarrollado recursos de rehabilitación pulmonar en línea para que los pacientes los usen mientras que las consultas cara a cara no son posibles.(32)

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía COVID-19 puede ser difícil de distinguir clínicamente de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad. Las directrices del Reino Unido aconsejan que la neumonía COVID-19 es más probable si el paciente ha tenido los síntomas típicos de COVID-19 durante una semana, tiene mialgia o anosmia, tiene disnea pero no dolor pleurítico, y tiene un historial de exposición a COVID-19 conocido o sospechoso. Los pacientes con neumonía bacteriana tienden a enfermarse rápidamente después de unos pocos días de síntomas, tienen dolor pleurítico o esputo purulento, y no tienen antecedentes de exposición a COVID-19 conocido o sospechoso. La herramienta CRB65 no ha sido validada en pacientes con COVID-19. (33)

No hay pruebas validadas para evaluar la disnea por teléfono o consulta de vídeo. (34) Las directrices del Reino Unido recomiendan que se evalúe la necesidad de admisión en el hospital en función de los síntomas y signos del paciente. Los indicadores de una enfermedad más grave incluyen: falta de aire grave en reposo o dificultad para respirar; hemoptisis; cianosis; piel fría, húmeda, pálida o moteada; síncope; nueva confusión o dificultad para despertarse; y poca o ninguna producción de orina (33).

Los antibióticos no deben ser ofrecidos en la comunidad para la probable neumonía COVID-19 cuando los síntomas son leves. Si un paciente se considera adecuado para el tratamiento oral en la comunidad y no está claro si los síntomas son bacterianos o virales, o el paciente tiene un alto riesgo de complicaciones, se puede prescribir la monoterapia antibiótica.(33)

Anticoncepción – usuarios previos

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda que se prescriban y dispensen las recetas durante el mayor tiempo posible para reducir la necesidad de acudir a la farmacia (35). Las directrices del Reino Unido aconsejan que se pueda proporcionar un tratamiento de 6 a 12 meses de anticoncepción hormonal combinada sin volver a comprobar el índice de masa corporal y la presión sanguínea.

Un ciclo de 12 meses de una píldora de sólo progestágeno puede ser emitido sin una consulta presencial.(36)

A los usuarios de medroxiprogesterona depot se les puede ofrecer un anticonceptivo continuo con desogestrel (si está disponible como píldora sólo de progestágeno).

La retirada rutinaria de los anticonceptivos de larga duración debe posponerse y las usuarias deben recibir asesoramiento sobre la eficacia de los anticonceptivos más allá de la duración del uso autorizado (35)(36).

Anticoncepción – Usuarios nuevos

Muchos nuevos pacientes pueden ser examinados con seguridad y se les puede ofrecer una receta para la anticoncepción a distancia (sin consulta presencial).(35)

Las orientaciones del Reino Unido recomiendan que los pacientes que deseen iniciar la anticoncepción puedan ser evaluados a distancia y se les ofrezca un tratamiento de 6 a 12 meses de desogestrel (como píldora sólo de progestágeno). Si el desogestrel no es adecuado, se necesita una evaluación completa a distancia de la elegibilidad médica y un informe exacto de la presión arterial y el índice de masa corporal para prescribir la anticoncepción hormonal combinada. (36)

La anticoncepción oral autoadministrada puede ofrecerse como un puente cuando la inserción de la anticoncepción reversible de larga duración se retrasa debido al brote de COVID-19. (35)

El suministro de anticonceptivos reversibles de acción prolongada para las mujeres que no toleran la anticoncepción oral o que toman drogas teratogénicas debe adherirse a los protocolos locales de control de infecciones (36).

Anticoncepción de emergencia

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres reciban asesoramiento sobre el uso de la anticoncepción de emergencia, incluidas las opciones de venta con y sin receta médica. Los clínicos pueden considerar la posibilidad de proporcionar recetas para la anticoncepción de emergencia, en particular ulipristal. (35)

La Facultad de Atención de la Salud Sexual y Reproductiva del Reino Unido recomienda que se siga ofreciendo un dispositivo intrauterino de cobre (DIU-CU) como anticonceptivo de emergencia de primera línea, cuando sea posible, a los pacientes que reúnan los requisitos. Si se retrasa la provisión del DIU-CU, se debería ofrecer un anticonceptivo oral de emergencia adicional. Si un DIU de cobre no es adecuado o se rechaza, los médicos deben realizar una evaluación a distancia para determinar el anticonceptivo oral de emergencia más adecuado. Además de esto, los clínicos deben prescribir un suministro de 3 meses de desogestrel (como una píldora sólo de progestágeno) y proporcionar instrucciones claras sobre el inicio de la anticoncepción y la realización de una prueba de embarazo (36).

Anticoncepción – Terminación del embarazo

Las directrices de los Estados Unidos y el Reino Unido hacen hincapié en que el acceso oportuno a la terminación del embarazo no debe verse comprometida durante el brote de COVID-19. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) aconseja que la edad gestacional puede ser evaluada a distancia para las mujeres que tienen períodos regulares, un último período menstrual conocido y ningún factor de riesgo de embarazo ectópico. La evaluación, el consentimiento y el seguimiento pueden realizarse a distancia, y la medicación para el aborto médico puede ser auto-administrada en el hogar. (35)(37) El ACOG afirma que hay un bajo riesgo de isoinmunización rhesus durante un aborto médico; la prueba rhesus y la administración de inmunoglobulina anti-D no debería ser una barrera para el procedimiento.(35)

Enfermedad de Crohn

Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con su medicación actual. La medicación sólo debe ser detenida o reducida tras la consulta con un especialista. Prevenir los brotes de la enfermedad es una prioridad, para reducir el riesgo de uso de corticosteroides y la hospitalización. (38)

Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (por ejemplo, los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). La administración de corticoesteroide oral no debe detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.(39) Los pacientes que toman más de 20 mg/día de prednisolona deben extremar las precauciones para evitar el contagio. De ser posible, se deben evitar los nuevos ciclos. (38) Se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar la medicación para un presunto brote de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que COVID-19 puede presentar síntomas gastrointestinales y la administración de dosis más altas de corticoesteroides a estos pacientes podría ser perjudicial.(40) También se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar tratamientos biológicos, aunque cuando sea posible, se debe posponer la iniciación.(41) Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura. (38)(39)

Las directrices internacionales recomiendan que los pacientes dejen de tomar metotrexato o tofacitinib si dan positivo en la prueba para el virus (SARS-CoV-2) pero no tienen COVID-19 (asintomáticos). Los pacientes deben dejar de tomar metotrexato, inhibidores de TNF-alfa, ustekinumab o tofacitinib si presentan COVID-19. (42) Si un paciente ha dejado de tomar su medicación para la EII porque tiene COVID-19, se puede reiniciar la medicación después de que se resuelvan los síntomas de COVID-19. (42)

Los procedimientos endoscópicos electivos deben aplazarse, pero las endoscopias urgentes o de emergencia deben continuarse. Esto incluye los casos de EII en los que la endoscopia cambiaría urgentemente el tratamiento. (43)

Fibrosis Quística

Los pacientes con fibrosis quística (FQ) corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por COVID-19 y deben seguir cuidadosamente los consejos sanitarios.

Las directrices del Reino Unido aconsejan que los pacientes y sus familias y cuidadores continúen con todos los cuidados habituales, incluyendo la limpieza de las vías respiratorias, la medicación regular y el ejercicio en el hogar. Las exacerbaciones deben ser manejadas como se ha aconsejado previamente, incluyendo la medicación de rescate y el contacto con su equipo de FQ. (44)

Si se sabe o se sospecha que el paciente tiene COVID-19, el despeje de las vías respiratorias debe hacerse en una habitación bien ventilada, separada de otras personas si es posible, ya que es un procedimiento generador de aerosoles potencialmente infeccioso.(44)

Las directrices del Reino Unido afirman que los nebulizadores no generen aerosoles infecciosos, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara del nebulizador, no del paciente, por lo que puede utilizarse de forma normal; sin embargo, los cuidadores deben utilizar una higiene de manos adecuada cuando ayuden a los pacientes (44) Sin embargo, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) considera que la nebulización tiene un potencial de generación de aerosoles - ver Asma, más arriba.(16) Las directrices de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos también consideran que la terapia con nebulizadores es un procedimiento de generación de aerosoles de alto riesgo.(18)

Los pacientes serán manejados a distancia (telemedicina) siempre que sea posible. Las pruebas de la función pulmonar sólo deben hacerse en el hospital si los resultados tendrían un impacto directo en el manejo; la espirometría en casa debe usarse cuando sea posible.(44)

Diabetes (tipo I)

Se considera que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. (25) Tienen más probabilidades de necesitar cuidados intensivos si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no tienen diabetes, y tienen una mayor tasa de letalidad. (45)(46)

Los pacientes deben seguir los procedimientos habituales de cuidado de su enfermedad, teniendo cuidado de continuar con la insulina, permanecer hidratados y controlar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda. Los clínicos pueden necesitar prescribir equipos adicionales de pruebas de glucosa en sangre y cetonas para apoyar el aumento de la monitorización domiciliaria (47).

Diabetes (tipo II)

Se considera que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. (25) Tienen más probabilidades de necesitar cuidados intensivos si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no tienen diabetes, y tienen una mayor tasa de letalidad. (45)(46)

A los pacientes que toman inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) se les debe aconsejar que los detengan si se enferman, para reducir el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética. (48) Puede ser necesario detener temporalmente la metformina si los pacientes están en riesgo de deshidratación. (47)

Los pacientes deben seguir los procedimientos habituales de cuidado de su enfermedad, teniendo cuidado de continuar con la insulina, permanecer hidratados y controlar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda. Los clínicos pueden necesitar prescribir equipos adicionales de pruebas de glucosa en sangre y cetonas para apoyar el aumento de la monitorización domiciliaria (47).

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Todos los pacientes que vayan a recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) deben ser examinados para detectar virus respiratorios, incluyendo el SARS-CoV-2, antes de comenzar el acondicionamiento (49)(50). Los pacientes también deben ser examinados si tienen algún síntoma de COVID-19. Si se confirma la presencia de COVID-19, el trasplante debe aplazarse durante 3 meses o, si existe un alto riesgo de progresión de la enfermedad, morbilidad o mortalidad, hasta que el paciente haya tenido tres pruebas negativas, con una semana de diferencia (49)(50).

Los donantes deben ser sometidos a pruebas en la evaluación inicial, antes de que se extraigan las células madre o los linfocitos del donante, y de 1 a 2 días antes de comenzar el acondicionamiento si se necesitan donaciones de células frescas. Los donantes que resulten positivos deben aplazar las donaciones de células madre y otros productos sanguíneos por 3 meses después de que se resuelvan sus síntomas.(49)

El trasplante de células madre hematopoyéticas debe aplazarse si es posible, en particular para el mieloma, las afecciones linfoproliferativas de bajo grado, las afecciones hematológicas crónicas y las indicaciones no malignas. (49)(51)

Después del trasplante, los pacientes corren un alto riesgo de padecer una enfermedad grave y deben seguir las recomendaciones sanitarias nacionales para protegerse (25)(50). En el Reino Unido, los receptores de trasplantes de HSCT se clasifican como extremadamente vulnerables durante 1 año después de un HSCT autólogo, durante 2 años después de un HSCT alogénico, si están recibiendo una terapia inmunosupresora continua y si tienen una enfermedad crónica de injerto contra huésped. Se les aconseja tomar precauciones de protección, lo que significa que no deben salir de su casa y deben minimizar el contacto no esencial con otros miembros del hogar. (52)

Infección por VIH

Actualmente no hay pruebas de que la tasa de infección o el curso de la enfermedad de COVID-19 sea diferente en las personas que viven con el VIH en comparación con las que no están infectadas por el VIH; sin embargo, las orientaciones de los Estados Unidos, el Reino Unido y Europa afirman que dado que muchas personas que viven con el VIH son mayores y tienen otras enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares o pulmonares, está aumentado el riesgo de infección grave por COVID-19. Las pautas recomendadas, hasta que se sepa más, consisten en seguir una precaución adicional para todas las personas con VIH, especialmente si están avanzadas (es decir, con un recuento de células CD4 < 200/microlitro) o mal controladas. Las vacunas contra la gripe y el neumococo deben mantenerse al día. (53)(54) Las directrices de los Estados Unidos también recomiendan que los pacientes mantengan al menos un suministro de 30 días de terapia antirretroviral, e idealmente un suministro de 90 días. (53)

Artritis Reumatoide

Los pacientes deben continuar con su medicación habitual y seguir las recomendaciones de prevención y control de infecciones.(55)(56) Los pacientes que reciben medicación inmunosupresora pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (por ejemplo, los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). Los pacientes que toman un corticoesteroide oral no deben dejar de tomarlo repentinamente si desarrollan COVID-19. (39) Los pacientes pueden seguir tomando hidroxicloroquina y sulfasalazina si están infectados con el SARS-CoV-2, pero deben dejar de tomar cualquier otro medicamento antirreumático o biológico convencional que modifique la enfermedad.(39)

Algunos pacientes pueden tener dificultades para obtener hidroxicloroquina. Si un paciente no puede obtener hidroxicloroquina, los clínicos deben considerar si es posible reducir la dosis o suspenderla temporalmente(57). Se aconseja una evaluación reumatológica rápida para los pacientes con sospecha de artritis inflamatoria. (56) Los clínicos deben tomar medidas para reducir las visitas al hospital de los pacientes, que pueden incluir una duración más prolongada de las prescripciones, la entrega de los medicamentos en el hogar, la utilización de citas por teléfono o vídeo y el aumento de la vigilancia de los medicamentos hasta el máximo intervalo seguro.(39)(56)

Se aconseja a los pacientes que se vacunen contra la gripe y la tos ferina. 58)

Colitis Ulcerosa

Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con su medicación actual. La medicación sólo debe ser detenida o reducida tras la consulta con un especialista. Prevenir los brotes de la enfermedad es una prioridad, para reducir el riesgo de uso de corticosteroides y la hospitalización. (38)

Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (por ejemplo, los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). La administración de corticoesteroide oral no debe detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.(39) Los pacientes que toman más de 20 mg/día de prednisolona deben extremar las precauciones para evitar el contagio. De ser posible, se deben evitar los nuevos ciclos. (38) Se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar la medicación para un presunto brote de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que COVID-19 puede presentar síntomas gastrointestinales y la administración de dosis más altas de corticoesteroides a estos pacientes podría ser perjudicial.(40) También se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar tratamientos biológicos, aunque cuando sea posible, se debe posponer la iniciación.(41)

Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura. (38)(39)

Las directrices internacionales recomiendan que los pacientes dejen de tomar metotrexato o tofacitinib si dan positivo en la prueba para el virus (SARS-CoV-2) pero no tienen COVID-19 (asintomáticos). Los pacientes deben dejar de tomar metotrexato, inhibidores de TNF-alfa, ustekinumab o tofacitinib si presentan COVID-19. (42) Si un paciente ha dejado de tomar su medicación para la EII porque tiene COVID-19, se puede reiniciar la medicación después de que se resuelvan los síntomas de COVID-19. (42)

Los procedimientos endoscópicos electivos deben aplazarse, pero las endoscopias urgentes o de emergencia deben continuarse. Esto incluye los casos de EII en los que la endoscopia cambiaría urgentemente el tratamiento. (43).

Gastroenteritis vírica

COVID-19 puede presentar síntomas gastrointestinales que imitan la gastroenteritis viral. Las estimaciones de la incidencia de los síntomas gastrointestinales en COVID-19 varían, y algunos estudios transversales informan de una incidencia de hasta el 40% (59). En un estudio transversal, el síntoma más común fue la diarrea; también se informó de vómitos y dolor abdominal. La mayoría de los pacientes presentaban síntomas respiratorios concomitantes o fiebre; el 3% de los pacientes notificaron sólo síntomas gastrointestinales(60) Los pacientes pueden presentar náuseas o diarrea 1 o 2 días antes de la aparición de la fiebre y dificultades respiratorias(45).

Consideraciones para el manejo de pacientes en los servicios de salud mental públicos

Se aconseja a los profesionales que se pongan en contacto con los pacientes a distancia, utilizando la telemedicina cuando sea posible, idealmente por videoconferencia en vivo en el hogar del paciente (7).

El Centro de Estudio del Estrés Postraumático de los Estados Unidos aconseja que los pacientes con delirios, pensamientos y conductas obsesivo-compulsivas, predominio de síntomas somáticos, otros síntomas activos o incontrolados, o aquellos expuestos previamente a un trauma severo pueden ser particularmente vulnerables en la actual pandemia, y que el contacto clínico frecuente puede ayudar a evitar exacerbaciones y hospitalizaciones. (8)

Los pacientes deben disponer de un suministro adecuado de sus medicamentos recetados para evitar interrupciones en el tratamiento. Algunos programas de tratamiento han sido modificados en respuesta a la pandemia: por ejemplo, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de los Estados Unidos ha introducido cierta flexibilidad en el Programa de Tratamiento de Opiáceos, dependiendo de la estabilidad del paciente (9).

El Colegio Real de Psiquiatras del Reino Unido ha proporcionado orientación sobre el suministro de medicamentos durante la actual pandemia; los clínicos deben considerar factores adicionales al recetar benzodiacepinas o medicamentos para la relajación rápida, litio, clozapina e inyectables de acción prolongada (10). Las necesidades individuales de los pacientes deben ser cuidadosamente revisadas, pero es probable que muchos pacientes deban seguir tomando su medicación habitual hasta que sea posible la consulta cara a cara.

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